Kira-kira jam 5.35 petang tanggal 19 November, 1984, satu bencana letupan yang kuat dan dahsyat diikuti oleh kebakaran besar telah berlaku di Terminal (milik kerajaan) LPG PEMEX, San Juan, Mexico City.
Ringkasan
Akibatnya 500 individu telah terbunuh dan loji itu musnah sama sekali
Terminal ini mendapat sumber bekalannya hariannya dari tiga buah loji penapisan. Loji ini sedang diisi kerana ianya telah hampir kering.
Terdapat dua ‘spheres‘ yang besar dan 48 ‘cylindrical vessels‘ yang sedang diisi pada tahap 90% dan 4 spheres yang lebih kecil saiznya pada tahap 50%.
Penurunan tekanan telah dikesan dari bilik kawalan dan juga stesen pengepam paip. Terdapat paip berukuran 8 inci di antara spheres dan siri-siri cylinders telah pecah.
Malangnya operator gagal mengenalpasti sebab-sebab penurunan tekanan. Pelepasan LPG diteruskan sehingga 5-10 minit apabila asap gas, berukuran 200 m x 150 m x 2 m tinggi, telah keluar dari timbunan suar (flare stack).
Ianya ternyala dengan sendiri, menyebabkan gegaran yang kuat pada permukaan. Api mula membakar di permukaan.
Pekerja-pekerja loji telah cuba melarikan diri dan pada satu ketika, ada yang telah menekan butang “emergency shut down”
Kira-kira 15 minit selepas letupan pertama wap yang mendidih dan tersebar (boiling liquid expanding vapor explosion – BLEVE), ianya diikuti dengan siri-siri letupan BLEVE yang lain dan akhirnya vesel-vesel LPG telah meletup dengan kuat.
Letupan itu menyebabkan hujan serakan LPG dan menyebabkan ianya terbakar dengan lebih marak di permukaan. Siri-siri letupan itu turut direkodkan pada mesin siesmograf di University of Mexico.
Punca
Kemusnahan total terminal berlaku akibat kelemahan aspek keselamatan secara keseluruhan, terutamanya kerana sistem pengasingan kecemasan loji tidak berfungsi dengan berkesan.
Sistem bekalan air untuk tujuan memadam kebakaran juga telah rosak semasa letupan yang pertama dan penyembur air tidak mencukupi.
Pemasangan pengesanan gas yang lebih bekerkesan dan sistem isolasi semasa kecemasan mungkin dapat mengelakkan insiden berkenaan.
Loji didapati tidak mempunyai sistem pengesanan kebocoran gas dan mungkin semasa sistem isolasi kecemasan diaktifkan, ianya telah terlalu lewat.
Salah satu penghalang lain untuk pasukan kecemasan melakukan operasi pemadaman dan penyelamatan ialah kerana suasana yang panik orang-orang awam yang tinggal berdekatan berhamburan lari untuk menyelamatkan diri. Kawalan suasana telah gagal sama sekali.
Pengajaran
Insiden San Juanico menunjukkan bahawa penyimpanan LPG berskala besar tidak boleh diletakkan terlalu hampir dengan kawasan perumahan padat. Bila berlaku kebocoran gas, ia boleh membentuk awan wap yang sangat berbahaya dan jika terkena punca pencucuhan, kesannya boleh menjadi letupan serta kebakaran besar. Sebab itu, perancangan lokasi fasiliti, jarak pemisahan yang selamat, dan kawalan pembangunan di sekeliling kawasan berisiko tinggi sangat penting.
Selain itu, insiden ini juga mengajar bahawa fasiliti LPG mesti mempunyai sistem pengesanan kebocoran, pengasingan kecemasan, perlindungan kebakaran, dan pelan tindak balas kecemasan yang kukuh. Susun atur tangki dan peralatan juga perlu dirancang supaya satu kegagalan tidak mencetuskan kesan domino ke seluruh loji. Ringkasnya, pengajaran utama daripada San Juanico ialah risiko besar mesti dikawal dari awal melalui reka bentuk yang selamat, operasi yang berdisiplin, dan kesiapsiagaan kecemasan yang menyeluruh.